Congrès

Infections invasives à Candida : quelques données récentes à ne pas méconnaître pour une meilleure prise en charge

20 mai 2021

Bien que les infections fongiques occupent une place importante en pathologie pulmonaire courante comme chez les patients en secteur de soins critiques, il reste beaucoup de zones d’ombre que ce soit en termes de physiopathologie, de diagnostic ou de prise en charge. Un symposium de l’ATS 2021 (B003) s’est proposé, non pas comme l’indique son titre accrocheur de rendre ce thème « exciting », mais de répondre à des questions d’actualité. Certaines d’entre elles portaient notamment sur les infections graves à Candida.

M. Bassetti (Gênes, Italie) a souligné la menace que représente l’infection à Candida auris, dont l’implication est rapportée de façon croissante de par le monde depuis 2009, date des premières publications, avec notamment des publications récentes dans lesquelles une infection à Candida auris complique l’évolution de patients Covid-19 en soins critiques. Un rôle de la pression croissante exercée par le large usage des antifungique est suspecté. La particularité de ce germe pouvant être responsable de candidémie est qu’il est associé à une mortalité élevée (ce qui n’est pas sans lien avec le point précédent), qu’une transmission nosocomiale a été observée et qu’il existe une fréquente résistance aux antifongiques usuels (taux de résistance au fluconazole, au voriconazole, à l’amphotéricine B, et aux échinocandines de 93%, 54%, 35% et 7%, respectivement). Une résistance à > 2 classes d’antifongiques est observée dans 41% des cas. L’auteur a passé en revue les molécules en phase 3 ou phase 2 de développement qui pourraient être utiles en cas d’infection à C. auris: l’ibrexafungerp, nouvel antifongique de la classe des triterpenoids, administrable per os, dont la cible est la synthèse du βD glucane (un essai clinique va se terminer); la rezafungin, nouvel échinocandine IV avec demi-vie prolongée (1 injection /semaine) (essai clinique contrôlé en cours); le fosmanogepix (IV ou per os); le tetrazole et le ravuconazole, nouveaux azolés.

S. Jacobs (New York, NY, USA) a fait le point sur les indications de traitement empirique d’une infection invasive à Candida en secteur de soins critiques. Elle a commencé par rappeler la gravité des candidémies puisqu’elles peuvent être cause d’un choc septique et qu’elles sont associées à une mortalité allant jusqu’à 50%. Le diagnostic doit en être posé sans délai car chaque jour qui passe accroît le taux de mortalité. Le traitement empirique se discute chez des patients présentant des symptômes d’infection associés à des facteurs de risque de candidémie (corticothérapie, colonisation à Candida, chirurgie majeur récente notamment intra-abdominale, insuffisance rénale, nutrition parentérale, exposition à des antibiotiques à large spectre, cathéter veineux central…) A la lumière des résultats d’études contrôlées réalisées ces dernières années, la Task Force de l’ESICM/ESCSMID en 2019 recommande de réserver le traitement empirique aux patients en choc septique présentant plus d’un site extradigestif de colonisation prouvée à Candida. L’auteur rappelle la haute valeur prédictive négative du dosage de βD glucane dont le monitorage répété permet l’arrêt d’un traitement empirique et l’intérêt du T2MR combinant résonnance magnétique nucléaire et PCR pour l’identification rapide de la candidémie. Le traitement, quand il est indiqué, doit reposer sur les échinocandines qui sont préférées aux azolés (bonne tolérance, peu d’interactions médicamenteuses, spectre plus large, fongicidie).

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication de M Bassetti: The threat of Candida auris: exagerated or underestimated?

D’après la communication de S. Jacobs : empirical therapy for invasive candidiasis in the ICU: who, when, how?

Session B003 Making fungal infections exciting again : pressing questions in pulmonary and critical practice

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Le taux de fibrocytes circulants influence-t-il le pronostic des patients atteints de pneumonie à SARS-CoV-2 ?

20 mai 2021

L’infection par le SRAS-CoV-2, responsable du Covid-19, peut entraîner une pneumonie aiguë sévère chez 15 à 20% des patients. Les fibrocytes, cellules mésenchymateuses circulantes immatures recrutées à partir de la moelle osseuse, sont des précurseurs des fibroblastes impliqués dans le processus de réparation (et potentiellement de fibrose) suite à une agression tissulaire. L’augmentation du nombre de fibrocytes sanguins est associée à un mauvais pronostic dans les maladies pulmonaires fibreuses et le SDRA. Quand est-il alors au cours de la pneumonie Covid-19 ?

M. Ghanem et l’équipe du Pr. B. Crestani (Inserm U1152, Université de Paris, hôpital Bichat) ont cherché à quantifier le pourcentage de fibrocytes circulants chez des patients hospitalisés pour Covid-19 et inclus dans la cohorte French COVID, afin de déterminer leur valeur pronostique dans cette maladie. Tous les patients avaient une infection à SRAS-CoV-2 confirmée par PCR. Les fibrocytes sanguins ont été quantifiés par cytométrie de flux (cellules CD45+/CD15–/ CD34+/Collagène-1+). Les données cliniques et d’imagerie obtenues à l’inclusion et après 3 mois étaient considérées. Un sous-groupe de patients admis en soins intensifs a également eu une quantification des fibrocytes dans le liquide de LBA. La protéine amyloïde sérique (SAP), régulateur connu de la différenciation des fibrocytes, a été quantifiée par ELISA dans des échantillons de sérum. 57 patients admis pour une pneumonie hypoxémique à Covid-19 (âge moyen 60 ans [23-87]) et 15 témoins sains, appariés par sexe et âge, ont été inclus. Des échantillons ont été prélevés de 0 à 10 jours après l’admission et 14 jours (4 à 48 jours) après le début des symptômes de Covid-19.
Le pourcentage médian de fibrocytes circulants était plus élevé chez les patients que chez les témoins (2,49% vs 1,82%, p <0,05) et plus faible chez les patients décédés (6/57) que chez les survivants (1,25% contre 2,52%, p = 0,03). Le nombre de fibrocytes était plus faible chez les patients ayant reçu des corticostéroïdes avant le prélèvement sanguin (2,28% vs 2,82%, p = 0,04). Le pourcentage de fibrocytes n’était pas corrélé avec les marqueurs biologiques de gravité (lymphocytes, LDH, ferritine, CRP). 32 patients ont été évalués 3 mois après l’admission. La résolution complète des anomalies TDM, observée chez 13 patients (40%), était associée à un nombre initial de fibrocytes significativement plus élevé par rapport aux patients avec résolution incomplète (2,95% vs 2,18%, p = 0,03). La concentration sérique de SAP était plus élevée chez les patients Covid-19 que chez les témoins (96,3 vs 65,0 mg/L, p = 0,0021) mais n’était pas corrélée avec le nombre de fibrocytes. 7 patients admis en USI (âge moyen 62 ans [50-73]) ont été étudiés : le nombre médian de fibrocytes sanguins était de 0,94% tandis que le nombre médian de fibrocytes dans le liquide de LBA était de 5,43%, suggérant un recrutement de fibrocytes vers les poumons dans les cas graves.

En conclusion, les fibrocytes circulants apparaissent augmentés chez les patients atteints de pneumonie hypoxémique à Covid-19. Un nombre plus faible de fibrocytes circulants semble associé à un risque accru de décès à l’hôpital et à une résolution plus lente des anomalies pulmonaires au TDM, possiblement dû au recrutement intra-pulmonaire des fibrocytes dans les cas les plus graves. Les mécanismes moléculaires et l’influence de la corticothérapie systémique sur ces phénomènes, et sur le risque de développement d’une fibrose pulmonaire, seront sans doute prochainement précisés.

Frédéric Schlemmer, Antenne de Pneumologie, Réanimation Médicale, GH Henri Mondor, IMRB U955 équipe 4, Université Paris Est-Créteil, Créteil

D’après la communication de M Ghanem – Involvement of circulating fibrocytes in pathophysiology and prognosis of Covid-19 pneumonia A4182

Session TP105 Basic mechanisms of lung infections: from SARS-CoV-2 to influenza

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Pathologie interstitielle post-Covid 19 : premiers résultats d’une cohorte multicentrique italienne

20 mai 2021

Les cohortes de patients hospitalisés pour Covid 19 décrivent, sans toujours les corréler, la persistance plusieurs mois après l’épisode aigu, de symptômes respiratoires, d’altérations fonctionnelles et d’images interstitielles pulmonaires. Une étude britannique mono-centrique récente, menée chez 325 patients symptomatiques 6 semaines après leur sortie d’hospitalisation, estime la persistance d’une pathologie interstitielle à 24%. Pour un peu moins de la moitié d’entre eux l’aspect du scanner et la réponse à un traitement de prednisone ont fait retenir le diagnostic de pneumopathie organisée 1 . Le tropisme respiratoire et la sévérité des atteintes parenchymateuses pulmonaires décrites au cours de cette infection posent la question de la possibilité du développement de fibrose pulmonaire à plus long terme et du continuum avec l’atteinte inflammatoire initiale.

Au cours de la session TP22, Sara Tomassetti a rapporté les premiers résultats d’une étude multicentrique italienne qui a pour but de décrire la corrélation entre l’atteinte interstitielle visible sur le scanner à distance de l’infection à SARS-CoV-2 et l’histologie pulmonaire obtenue par cryobiopsies. Parmi les 3696 patients hospitalisés pour Covid-19 entre le 01/03/2020 et le 30/06/2020 dans 9 centres du nord de l’Italie, un tiers sont décédés six mois après l’hospitalisation et un autre tiers n’ont pas pu être inclus principalement en raison d’un refus ou d’un âge trop avancé.
Les résultats présentés sont préliminaires et concernent uniquement la description du scanner thoracique chez 550 patients évalués 6 mois après l’hospitalisation.
Des lésions interstitielles sont mises en évidence chez 338 patients (61,5%). Ces anomalies sont jugées significatives chez plus de la moitié d’entre eux (191 patients) en raison d’une extension des lésions supérieure à 5%. Seule l’imagerie de ces derniers patients, chez qui le diagnostic de pneumopathie interstitielle diffuse (PID) a été retenu, est décrite.
Parmi ces 191 patients, 133 patients présentent des lésions fibrosantes, diffuses pour 98 d’entre eux. L’aspect du scanner de ces 98 PID fibrosantes est dans la majorité des cas celui d’une pneumopathie interstitielle diffuse non spécifique parfois associée à un aspect de pneumopathie organisée (PINS+/-PO, n=61). Plus rarement l’aspect du scanner est indéterminé pour une pneumopathie interstitielle commune (PIC, n=31). Le diagnostic de PIC certaine ou probable est retenu chez 6 patients.
Pour 58 patients la pathologie interstitielle n’est pas fibrosante. Il s’agit pour la majorité de lésions de verre dépoli (n=47). Huit patients présentent des condensations chroniques faisant suspecter le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire.
Dans cette étude un tiers des patients présente des lésions interstitielles significatives sur le scanner thoracique réalisé à 6 mois. La moitié des atteintes fibrosantes diffuses sont de type PINS+/-PO. Le recueil des données du bilan étiologique, de la notion d’une PID connue préexistante à l’infection et de la sévérité de l’atteinte respiratoire initiale seront des points clés pour savoir si l’infection à SARS CoV-2 peut être à l’origine d’une PID fibrosante, dont il faudra déterminer le potentiel évolutif ou le caractère séquellaire, en particulier pour les 31 patients ayant un aspect de PIC. La possibilité de l’exacerbation inaugurale d’une PID préexistante par l’infection devra être discutée. Les résultats définitifs complétés par l’analyse histologique de cette large cohorte multicentrique seront intéressants pour mieux comprendre ces PID diagnostiquées après une infection Covid et avoir une stratégie de dépistage et de suivi plus précise.

Diane Bouvry, Service de pneumologie et Centre de Référence-constitutif Maladies Pulmonaires rares, AP-HP hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la communication de S.Tomassetti : A multidisciplinary multicenter study evaluating risk factors, prevalence and characteristics of post-Covid-19 Interstitial Lung Syndrome PCOILS. Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203:A1748

Session TP022 Impact of SARS-CoV-2 infection in pulmonary medicine : transmission prevention, impact on chronic respiratory disease, and treatment.

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Les tumeurs froides, plus à risque de récidive après chirurgie ? A surveiller comme l’huile sur le feu…

20 mai 2021

Dans le cancer bronchique non à petites cellules, les patients avec un stade précoce pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse sont ceux qui ont la meilleure survie. Cependant, comme les stades avancés, ces patients peuvent présenter des récidives, même en cas de résection complète et de tumeurs de petite taille. Il a donc été suggéré que le micro-environnement tumoral initial pourrait intervenir dans les mécanismes d’une éventuelle récidive

Michael Kammer a présenté des résultats intéressants d’une étude ayant évalué le micro-environnement de tumeurs pulmonaires réséquées de stade précoce. Entre 2005 et 2015, 117 prélèvements d’adénocarcinome ont été analysés avec parmi eux 39 patients ayant présenté une récidive lors du suivi. Une coloration par immunohistochimie multiplex a été réalisée sur les biopsies prélevées lors des résections afin d’étudier les populations immunitaires présentes dans le microenvironnement tumoral. Le risque de récidive était associé à un plus faible nombre de lymphocytes T CD8+ infiltrant la tumeur, mais aussi de cellules CD3+. Il existait une relation inverse entre le risque de récurrence et le nombre de cellules PD1+. Un nombre plus faible de lymphocytes T CD8 + dans le stroma par rapport aux centres tumoraux semblait majorer le risque de récidive.

Les « tumeurs froides » (peu infiltrées en cellules immunitaires) connues pour moins bien répondre à l’immunothérapie, pourraient donc également être de mauvais pronostic et à risque de récidive pour les adénocarcinomes de stade précoce opérés. Il semblerait que l’ensemble des populations du micro-environnement tumoral puisse jouer un rôle dans l’histoire carcinologique des patients et qu’elles doivent être prises en compte dans l’adaptation de la surveillance des patients opérés.  

Marion Ferreira, Service de pneumologie, CHRU Bretonneau Tours, Tours.

D’après la communication : Michael Nolan Kammer, The immune microenvironment predicts recurrence in early stage lung adenocarcinoma. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203 A1074

Session B008 Lung cancer 2021: advances in targets, screening, and diagnosis. Abstract N°A1074

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Phénotyper les exacerbations de la BPCO ?

20 mai 2021

L’impact clinique et pronostique des exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une problématique majeure dans cette pathologie. Mieux phénotyper ces épisodes est donc une piste étudiée afin de mieux les caractériser et les prendre en charge mais le chemin à parcourir pour y arriver est encore long.

Alvar Agusti a ouvert la session en démontrant une fois de plus les limites de la définition actuelle des exacerbations qui manque de spécificité : une aggravation aiguë des symptômes respiratoires conduisant à l’adjonction d’une thérapie complémentaire. Une définition plus précise reposant sur l’association d’un score de dyspnée sur une échelle visuelle analogique ³5/10, une proportion de neutrophiles sanguins ³70% et une CRP ³3mg/L, avec dans l’étude de référence une spécificité de 96% et une sensibilité de 90%, ne permettait pas de se passer de l’exclusion des autres pathologies pouvant mimer ou aggraver une exacerbation (pneumonie, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque…). Gavin Donaldson a ensuite rappelé que même les exacerbations légères sont associées à une réduction de la qualité de vie et Wisia Wedzicha que les exacerbations associées à un virus s’accompagnaient d’une altération de la réponse aux bactéries et d’une récupération clinico-fonctionnelle plus longue confirmant la nécessité de mieux les identifier.
Stephanie Christenson a certes montré qu’une analyse moléculaire des expectorations permettait d’identifier les profils d’exacerbation éosinophilique, bactérien et viral décrits antérieurement par Bafadhel 1 mais ce type d’analyse ne semble pas transposable en pratique courante avant longtemps. Pour finir, Donald Sin a montré les limites des biomarqueurs actuellement disponibles (CRP et D-dimères), et Fernando Martinez que l’identification précise du profil inflammatoire pourrait avoir des conséquences thérapeutiques notamment pour guider le choix entre antibiothérapie et corticothérapie systémique.
Ainsi, si les descriptions des endotypes se poursuivent avec des analyses microbiologiques et pronostiques plus précises, les conséquences pratiques se font encore attendre.

Olivier Le Rouzic, Service de Pneumologie Immuno-Allergologie, CHU de Lille, Lille

D’après les communications de :

A Agusti Definition of acute exacerbations: are we there yet?
G Donaldson “Mild” exacerbations: do they matter?
J Wedzicha Clinical phenotypes of exacerbations
S Christenson Molecular phenotyping of exacerbations using genomic approaches
D Sin Biomarkers for acute exacerbations: challenges and promise
F Martinez Treatment of exacerbations: do they need more nuance?

Session B027 Phenotyping acute exacerbations of COPD

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Traitements inhalés : vers une éducation thérapeutique virtuelle à l’ère du Covid 19.

20 mai 2021

Les médicaments inhalés sont des éléments fondamentaux de la prise en charge des patients asthmatiques ou bronchopathes chroniques. Leur mésusage aboutit à un contrôle insuffisant des symptômes, un risque d’exacerbation plus élevé, une qualité de vie moins bonne et une consommation de soins plus fréquente. En France, approximativement 50% des patients oublient régulièrement leur traitement inhalé et 30% commettent au moins une erreur critique lors de la prise. La prescription de traitement inhalé doit donc s’accompagner d’une éducation à sa prise. Jusqu’à présent, cette éducation thérapeutique n’était pas systématiquement réalisée, particulièrement pour les patients à la sortie d’une hospitalisation. Cette pratique est mise en péril pour la pandémie liée au SARS-CoV 2 et plusieurs équipes proposent des solutions innovantes.

VS. Fan a présenté dans la session B006 le développement scientifique d’un outil d’éducation thérapeutique virtuelle reposant sur une stratégie de teach-to-goal. Auparavant réalisée par un pharmacien au cours d’un entretien présentiel et individuel, une fois par mois pendant trois mois, l’éducation thérapeutique est désormais délivrée via une application sur tablette. Se succèdent un questionnaire pré-session, une démonstration de la prise du traitement inhalé sous forme de vidéo commentée et un questionnaire post-session, cette séquence se répétant jusqu’à ce que le patient ait répondu correctement à l’ensemble des questions. Le détail des résultats de cette étude de non-infériorité a été récemment publié dans JAMA Network Open 1. La prise des traitements inhalés est évaluée un mois après l’intervention d’éducation thérapeutique chez les 58 patients inclus dans chaque bras. La technique de prise est correcte pour 67% des patients dans le bras virtuel versus 66% des patients dans le bras présentiel. L’application est actuellement testée en vie réelle, pour évaluer si elle est utilisable à domicile par des patients bronchopathes chroniques. Dix malades ont participé à un premier déploiement de cette application avec un retour positif concernant son fonctionnement et son contenu.

Une seconde équipe, dont le travail a été présenté sous forme de posters par A. Thomas, s’est intéressée à l’utilisation des vidéos disponibles gratuitement sur YouTube® pour l’apprentissage de la prise des sprays. Soixante-trois cliniciens (que l’on se rassure, seulement 17% sont pneumologues) ont répondu à un sondage concernant leur méthode d’éducation à la prise des traitements inhalés en décembre 2020. Si la pratique de la téléconsultation s’était pourtant largement étendue, seulement 8% des praticiens avaient modifié leur façon d’éduquer les malades… En raison du Covid-19, 6% des praticiens ont changé leurs habitudes et conseillent désormais aux patients de regarder une vidéo YouTube® tandis qu’un tiers des praticiens avouait déjà recourir à cette méthode avant la pandémie. Une minorité d’entre eux fournit un lien pour une vidéo spécifique.

A. Thomas a par ailleurs évalué la qualité des vidéos anglophones indexées inhaler education sur YouTube®: 142 vidéos totalisent 5 539 255 vues. Sans surprise, il n’y a pas de corrélation entre la qualité de la vidéo (la vidéo est notée selon les critères dédiés, établis par le CDC) et le nombre de vues. Un point rassurant, les 13 vidéos totalisant chacune plus de 100 000 vues émanent toutes de professionnels.

La pandémie Covid-19 peut être l’occasion de repenser l’éducation à la prise des traitements inhalés. Tout en permettant de poursuivre en toute sécurité cette étape d’information qui accompagne obligatoirement chaque ordonnance de traitement inhalé, cela permettra également que l’ensemble des patients en bénéficient plus largement. La technique la plus efficace n’est pas encore établie. Rappelons que les pneumologues français disposent de vidéos réalisées par V. Trosini-Désert regroupées au sein du guide Zéphir, accessible sur le site de la Société de Pneumologie de Langue Française (https://splf.fr › videos-zephir/). Rappelons également que la visualisation seule d’une vidéo de qualité ne suffit pas pour un apprentissage réussi !

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon

D’après les communications suivantes :

1- VS. Fan : COPD self-management, medication education and reconciliation: implications of Covid-19
Session B006 : Challenges, opportunities and lessons learned in virtual care: Covid-19 as a catalyst for change.

2- A. Thomas – Reliability of You Tube Videos in Inhaler Use Education. Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203:A1603
VG. Press – A real-world pilot of the feasibility and acceptability of direct to consumer inhaler education intervention among a Humana COPD population Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203: A1635
Session TP015 : Updates in adherence and treatment of lung disease

3- A. Thomas – Inhaler Use Education Practices and Impact of Coronavirus Pandemic on It Am J Respir Crit Care Med 2021 ;203: A1517
Session TP011 : Use of health services and medical education research to evaluate the effect of Covid-19

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Les disparités hommes-femmes dans l’asthme ne seront jamais abolies

20 mai 2021

Nous savons depuis longtemps qu’il existe des différences cliniques et biologiques entre les hommes et les femmes asthmatiques. Le Dr Joe Zein nous en a rappelé les plus importantes en nous rappelant les principaux mécanismes physiopathologiques sous-tendant ces disparités. Force est de constater qu’elles existeront toujours.

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui affecte différemment les hommes et les femmes depuis la naissance jusqu’aux âges les plus avancés. La prévalence de l’asthme est inégalement répartie entre garçons et filles avec une prédominance masculine dans la petite enfance et le début de l’adolescence. Cette prévalence s’inverse à l’âge de 15 ans en défaveur des filles. Si la proportion des asthmatiques sévères suit une distribution bimodale dans les deux sexes, avec un premier pic de prévalence dans l’adolescence et un deuxième autour de 50 ans, l’importance de ces deux pics diffère également en fonction du sexe avec une prédominance masculine chez les adolescents et féminine chez les adultes d’âge mûr. Même si la mortalité liée à l’asthme a régulièrement diminué au cours des deux dernières décennies, le nombre des décès reste constamment plus élevé chez les femmes asthmatiques. L’origine de cette disparité entre les deux sexes concernant la prévalence et la sévérité de l’asthme semble exister dès la vie fœtale. Dans une étude analysant l’expression des gènes placentaires, Osei-Kumah et al. ont montré que très peu de gènes des placentas des parturientes asthmatiques ont été modifiés au cours de la grossesse chez les nouveau-nés masculins (n=6) par rapport aux nouveau-nés féminins (n=59). Sachant que les gènes dont l’expression a été modifiée jouent un rôle important dans la réponse inflammatoire et la modulation immunitaire de celle-ci, on comprend mieux pourquoi les jeunes filles nées de mères asthmatiques sont plus à risque que leurs frères. Les raisons de cette disparité aussi précoce restent inconnues. Malgré cela une conclusion pratique semble émerger de cette conférence est qu’il ne faut pas traiter sur un pied d’égalité les hommes et les femmes asthmatiques. Ces dernières méritent un peu (voire parfois beaucoup) plus d’attention de notre part.

Anh Tuan Dinh-Xuan, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Cochin, Paris

D’après la communication de Joe Zein : Sex differences in asthma across the fifespan

Session B004 Sex as a vital biological variable in lung disease across the lifespan

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ATS 2021

20 mai 2021

Retrouvez les brèves des communications rédigées par l’équipe de la Mission ATS

À partir du 17 mai 2021 retrouvez les résumés des communications sous forme de brèves par l’équipe des experts de la Mission ATS

Les résumés du 20 mai 2021

Les résumés du 19 mai 2021

Les résumés du 18 mai 2021

Les résumés du 17 mai 2021

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Réhabilitation respiratoire dans la BPCO : bis repetita

18 mai 2021

L’efficacité des programmes de réhabilitation respiratoire (RR) dans la prise en charge des patients porteurs d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est largement démontrée. Toutefois, le bénéfice de la RR reste limité entre six mois et un an si rien n’est proposé au patient au sortir de la RR. L’accompagnement à long terme des patients BPCO est donc un enjeu majeur. De nombreuses solutions sont proposées pour le maintien des acquis. Elles sont hétérogènes et d’efficacité variable mais elles reposent globalement sur la poursuite d’une activité physique et le suivi régulier des performances. L’éducation thérapeutique et le soutien psycho-social y sont classiquement associés pour renforcer l’adhésion du patient. L’équipe australienne d’AT Burge et coll. a réalisé une métanalyse pour juger l’intérêt de réaliser un second programme de RR chez les patients BPCO. 

Huit études (dont un essai randomisé contrôlé et trois études prospectives) réalisées entre 1996 et 2013 ont été incluses dans l’analyse. Les données concernaient 717 patients (âge moyen de 68 à 70 ans, VEMS moyen de 36 à 58 % de la norme) dont 463 ont bénéficié de deux programmes de RR consécutifs, dans un délai allant de 4 mois à 5 ans. Le contenu des programmes de RR était classique, avec une durée allant de 6 à 12 semaines. Six étaient réalisés en ambulatoire.
L’amélioration des capacités fonctionnelles à l’exercice, mesurée par la distance de marche parcourue (test de marche des six minutes ou test de la navette) était identique d’un programme de RR à l’autre. La réduction des exacerbations était également significative (2,54 ± 0,90 exacerbations dans l’année qui précède la RR versus 1,02 ± 0,86 dans l’année qui suit la 1ère RR versus 0,81 ± 0,73 dans l’année qui suit la 2nde RR). L’amélioration de la qualité de vie n’est significative qu’après la réalisation du premier programme de RR.
Un second programme de RR semble efficace. L’hétérogénéité des résultats de cette méta-analyse est en partie liée à une progression différente de la gravité de la BPCO entre les deux sessions de RR puisqu’il s’écoule un délai très variable entre les deux programmes selon les études. Le moment le plus opportun pour une seconde RR reste à déterminer, tel qu’après une exacerbation par exemple. La construction et l’appropriation d’un programme individualisé post-RR sera un enjeu déterminant de la seconde RR, d’autant plus si l’on prend en compte les problématiques de coût et d’accessibilité des centres spécialisés en RR.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon 

D’après le Poster :

AT Burge. Efficacy of repeat pulmonary rehabilitation in people with COPD : a systematic review. A4142

Session TP 103 : Advancing pulmonary rehabilitation : Innovations in design and delivery

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Patients Covid-19 sous ventilation mécanique : quels facteurs pronostiques de mortalité ?

18 mai 2021

La pandémie virale de Covid-19 sévit à travers le monde depuis décembre 2019. Les pneumopathies à SARS-CoV2 peuvent bénéficier d’une prise en charge respiratoire non invasive (oxygénothérapie standard, à haut débit, voire ventilation non invasive), mais les formes les plus sévères, évoluées au stade de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), vont nécessiter le plus souvent le recours à la ventilation mécanique invasive (intubation, VM) en réanimation. La mortalité à J90 post-admission peut alors atteindre 50% pour les SDRA les plus sévères 1. Déterminer au mieux les facteurs pronostiques de mortalité apparaît donc comme d’autant plus pertinent pour optimiser les ressources en lits de soins critiques et les moyens humains des hôpitaux au sein des différents territoires de santé tant nationaux qu’internationaux. 

Une étude de cohorte prospective observationnelle a donc été menée dans ce sens, du 14 Janvier au 31 Novembre 2020 sur 6 continents dans 139 services de réanimation, par « l’international Covid-19 Critical Care Consortium ». Sur les 1578 patients Covid-19 sous VM inclus, à prédominance masculine (66%) et d’âge moyen 59±13 ans, 542 (34,4%) étaient décédés à J28 du début de la VM. Les patients décédés étaient sensiblement plus âgés (62±13 vs 59±13 ans) et présentaient plus fréquemment une HTA, une pathologie cardiaque chronique et un diabète. L’hypoxémie était retrouvée plus sévère à l’initiation de la VM chez les non survivants (rapport PaO2/FiO2 médian [interquartiles] : 96 [68-135] vs 111 [81-173] mmHg ; p = 0,04) chez qui l’assistance respiratoire extracorporelle veino-veineuse (ECMO : 13 vs 25% ; p <0,01), le monoxyde d’azote inhalé (11 vs 15% ; p =0,02) et les manœuvres de recrutement (26 vs 31% ; p <0,01) étaient aussi moins utilisées que chez les survivants. Les facteurs de risque indépendants de mortalité retrouvés à J28 étaient un âge > 70 ans (hazard ratio (HR) : 2,83 ; Intervalle de confiance (IC) à 95% 1,32-6,07), un taux plus élevé de créatinine à l’admission (HR : 1,20 ; IC95% 1,03-1,40), et un pH plus faible dans les 24h après le début de la VM (HR: 0,12 ; IC95% 0,02-0,62). Par contre, un délai d’hospitalisation plus court par rapport au début des symptômes réduisait le risque de mortalité (HR : 0,96 ; IC 95% 0,93-0,99). Ces données internationales suggèrent que, parmi les patients intubés-ventilés pour SDRA à Covid-19, les sujets âgés non hospitalisés rapidement et porteurs de troubles métaboliques à l’admission en réanimation (insuffisance rénale et acidose) s’avèrent exposés à un plus grand risque de mortalité. L’identification de ces facteurs de risque, pour intéressante qu’elle soit, doit néanmoins être interprétée avec prudence en tenant compte de la période d’analyse considérée au cours de la pandémie, des évolutions thérapeutiques du Covid-19 au cours de celle-ci, mais aussi et surtout du maillage territorial ou national en lits de soins critiques et de la politique d’admission en réanimation appliquée selon la pression exercée par l’épidémie sur le système de santé considéré. A cet égard, la cohorte prospective multicentrique du réseau francophone « REVA » a rapporté chez 4244 patients Covid-19 admis dans 138 services de réanimation français, belges et suisses du 25/02 au 4/05/2020, que 2635 patients (63%) ont dû être intubés au cours des 24 premières heures mais qu’un total de 3376 patients (80%) ont dû être placés sous VM au cours de leur séjour (1). La mortalité globale à J90 était de 31% mais elle augmentait avec l’âge, l’existence d‘un diabète, d’une immunosuppression, la sévérité de l’obésité et du SDRA. De façon intéressante, la mortalité diminuait sur la période considérée de 42 à 25% avec l’optimisation de la prise en charge respiratoire. Une comparaison de la mortalité et de ses facteurs pronostiques entre les différentes vagues de Covid-19 sera donc intéressante par la suite.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen

D’après les communications de :

G. Li Bassi, Factors associated with mortality in patients with COVID-19 requiring mechanical ventilation: An international cohort study from 139 intensive care unit across 6 continents. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A1059.

Session A013 : ARDS in the time of Covid-19

Sommaire ATS2021

Patients Covid-19 sous ventilation mécanique : quels facteurs pronostiques de mortalité ? Lire la suite »

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