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Le Syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une maladie chronique, caractérisée par son existence à long terme, même si les facteurs de risque peuvent être optimisés. Sa prise en charge requiert donc une approche à long terme, avec pour objectifs clés : diagnostiquer précocement, traiter rapidement et efficacement, et maintenir le patient avec un traitement efficace durable. D’autant que des éléments intercurrents peuvent survenir dans un second temps tel que le SAS émergent.

SAHOS et PPC : comment optimiser l’adhérence ?

Deux indicateurs sont proposés pour évaluer la qualité de la prise en charge des patients sous PPC : le temps pour parvenir à un traitement efficace et la durée pendant laquelle cette efficacité perdure. Les données montrent que 30 à 50 % des patients arrêtent le traitement par PPC dans les cinq premières années, et 50 à 70 % utilisent le dispositif de manière irrégulière (moins de 4 heures par nuit). Ce problème d’adhérence est aggravé par des symptômes résiduels (somnolence résiduelle), souvent liés à un démarrage tardif du traitement ou à un manque d’optimisation. Plusieurs outils pour optimiser la prise en charge sont à notre disposition :

• Engagement et soutien du patient : L’engagement actif du patient est fondamental pour améliorer l’adhérence. Les outils clés incluent :  la télémédecine (cette approche réduit les taux d’abandon en permettant un suivi régulier) et des applications interactives (elles incitent le patient via des rappels, des objectifs quotidiens et des retours sur l’usage, renforçant la motivation). 
• Évolution des technologies de masque : les nouvelles technologies visent à améliorer le confort en offrant des modèles plus légers, adaptés à la morphologie faciale, et conçus pour “ressembler à un vêtement plutôt qu’un masque”. Une étude récente a démontré que changer le masque d’un patient en difficulté d’adhérence améliore significativement son utilisation nocturne, même si l’IAH est déjà contrôlé (amélioration de la satisfaction patient). 
• Choix des dispositifs de ventilation : deux approches majeures existent, à savoir la PPC à pression fixe ou la PPC autopilotée. Des études n’ont pas montré de différence significative en termes d’adhérence entre les deux, mais le changement de mode peut être bénéfique pour certains patients. De plus, la VNI à double niveau de pression peut être utile pour les patients souffrant de gêne respiratoire avec une PPC, grâce à une pression inspiratoire et expiratoire différentiée, améliorant le confort. La ventilation auto asservie est, quant-à elle, indiquée en cas d’apnées centrales résiduelles, permettant de réduire les perturbations du sommeil et d’améliorer l’adhérence. 
• Importance de la qualité du sommeil : Bien que le SAHOS soit traité principalement via la ventilation, la qualité du sommeil elle-même est souvent négligée. Des troubles du sommeil associés (insomnie induite par le traitement, apnées centrales résiduelles) peuvent réduire l’adhérence. Des stratégies comme la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) numérique (applications) ou l’utilisation temporaire de somnifères (pendant les premières semaines) peuvent aider le patient à adapter son sommeil au traitement. 

SAS émergent : les points clés

Le SAS émergent se caractérise par l’apparition d’apnées centrales chez des patients traités efficacement par PPC pour un SAHOS. Il concerne jusqu’à 20 % des patients sous PPC, avec des conséquences potentiellement graves si non pris en charge. Son étude est motivée par la nécessité de prévenir l’échec du traitement CPAP, la discontinuation thérapeutique et les complications cardiovasculaires associées. Nous devons y penser lorsque le patient rapporte des symptômes persistants malgré une PPC efficace (somnolence diurne, insomnie, réveils fréquents avec suffocation). Le diagnostic sera posé avec la réalisation de la polysomnographie de suivi et des données de télésurveillance (augmentation de l’IAH résiduel). Le SAS émergent est un processus dynamique. Il peut apparaître transitoirement (séjour à altitude >2000 mètres) ou évoluer au fil du traitement (mois ou années).   Le télé suivi joue un rôle important pour détecter précocement une anomalie. Même en l’absence de symptômes évidents, les patients avec un SAS émergent présentent un risque accru d’observance insuffisante de la PPC et de complications cardiovasculaires. Il est donc recommandé de traiter systématiquement le SAS émergent, même peu symptomatique. La prise en charge initiale consistera en la réduction progressive de la pression de la PPC (par pallier de 1 cmH₂O), après vérification de l’absence de fuite. En cas d’échec, il faut envisager le passage à la ventilation auto asservie, sauf en cas de FEVG < 45%. L’objectif à court terme est de réduire l’IAH résiduel (<5/h) et les symptômes pour améliorer l’observance de la PPC. A long terme, on cherche à diminuer le risque de complications cardiovasculaires et améliorer la qualité de vie des patients. 

Pour conclure, le SAHOS est une maladie chronique nécessitant une gestion proactive et individualisée. En combinant l’engagement patient, les innovations technologiques et les ajustements thérapeutiques précoces notamment en cas d’apparition d’un SAS émergent, nous pouvons améliorer l’efficacité du traitement et la qualité de vie des patients.

Vanessa Bironneau , service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la Session : Beyond CPAP tackling complex cases Improving Adherence in CPAP: Tools, Technologies and Tailored Approaches Holger Woehrle (Ulm, Germany) Emerging Central Sleep Apnoea: Recognition, Risks and Response Sébastien Baillieul (Grenoble, France)