Congrès

L’efficacité des programmes de réhabilitation respiratoire (RR) dans la prise en charge des patients porteurs d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est largement démontrée. Toutefois, le bénéfice de la RR reste limité entre six mois et un an si rien n’est proposé au patient au sortir de la RR. L’accompagnement à long terme des patients BPCO est donc un enjeu majeur. De nombreuses solutions sont proposées pour le maintien des acquis. Elles sont hétérogènes et d’efficacité variable mais elles reposent globalement sur la poursuite d’une activité physique et le suivi régulier des performances. L’éducation thérapeutique et le soutien psycho-social y sont classiquement associés pour renforcer l’adhésion du patient. L’équipe australienne d’AT Burge et coll. a réalisé une métanalyse pour juger l’intérêt de réaliser un second programme de RR chez les patients BPCO. 

Huit études (dont un essai randomisé contrôlé et trois études prospectives) réalisées entre 1996 et 2013 ont été incluses dans l’analyse. Les données concernaient 717 patients (âge moyen de 68 à 70 ans, VEMS moyen de 36 à 58 % de la norme) dont 463 ont bénéficié de deux programmes de RR consécutifs, dans un délai allant de 4 mois à 5 ans. Le contenu des programmes de RR était classique, avec une durée allant de 6 à 12 semaines. Six étaient réalisés en ambulatoire.
L’amélioration des capacités fonctionnelles à l’exercice, mesurée par la distance de marche parcourue (test de marche des six minutes ou test de la navette) était identique d’un programme de RR à l’autre. La réduction des exacerbations était également significative (2,54 ± 0,90 exacerbations dans l’année qui précède la RR versus 1,02 ± 0,86 dans l’année qui suit la 1^ère RR versus 0,81 ± 0,73 dans l’année qui suit la 2^nde RR). L’amélioration de la qualité de vie n’est significative qu’après la réalisation du premier programme de RR.
Un second programme de RR semble efficace. L’hétérogénéité des résultats de cette méta-analyse est en partie liée à une progression différente de la gravité de la BPCO entre les deux sessions de RR puisqu’il s’écoule un délai très variable entre les deux programmes selon les études. Le moment le plus opportun pour une seconde RR reste à déterminer, tel qu’après une exacerbation par exemple. La construction et l’appropriation d’un programme individualisé post-RR sera un enjeu déterminant de la seconde RR, d’autant plus si l’on prend en compte les problématiques de coût et d’accessibilité des centres spécialisés en RR.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon 

D’après le Poster :

AT Burge. Efficacy of repeat pulmonary rehabilitation in people with COPD : a systematic review. A4142

Session TP 103 : Advancing pulmonary rehabilitation : Innovations in design and delivery

La pandémie virale de Covid-19 sévit à travers le monde depuis décembre 2019. Les pneumopathies à SARS-CoV2 peuvent bénéficier d’une prise en charge respiratoire non invasive (oxygénothérapie standard, à haut débit, voire ventilation non invasive), mais les formes les plus sévères, évoluées au stade de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), vont nécessiter le plus souvent le recours à la ventilation mécanique invasive (intubation, VM) en réanimation. La mortalité à J90 post-admission peut alors atteindre 50% pour les SDRA les plus sévères ¹. Déterminer au mieux les facteurs pronostiques de mortalité apparaît donc comme d’autant plus pertinent pour optimiser les ressources en lits de soins critiques et les moyens humains des hôpitaux au sein des différents territoires de santé tant nationaux qu’internationaux. 

Une étude de cohorte prospective observationnelle a donc été menée dans ce sens, du 14 Janvier au 31 Novembre 2020 sur 6 continents dans 139 services de réanimation, par « l’international Covid-19 Critical Care Consortium ». Sur les 1578 patients Covid-19 sous VM inclus, à prédominance masculine (66%) et d’âge moyen 59±13 ans, 542 (34,4%) étaient décédés à J28 du début de la VM. Les patients décédés étaient sensiblement plus âgés (62±13 vs 59±13 ans) et présentaient plus fréquemment une HTA, une pathologie cardiaque chronique et un diabète. L’hypoxémie était retrouvée plus sévère à l’initiation de la VM chez les non survivants (rapport PaO₂/FiO₂ médian [interquartiles] : 96 [68-135] vs 111 [81-173] mmHg ; p = 0,04) chez qui l’assistance respiratoire extracorporelle veino-veineuse (ECMO : 13 vs 25% ; p <0,01), le monoxyde d’azote inhalé (11 vs 15% ; p =0,02) et les manœuvres de recrutement (26 vs 31% ; p <0,01) étaient aussi moins utilisées que chez les survivants. Les facteurs de risque indépendants de mortalité retrouvés à J28 étaient un âge > 70 ans (hazard ratio (HR) : 2,83 ; Intervalle de confiance (IC) à 95% 1,32-6,07), un taux plus élevé de créatinine à l’admission (HR : 1,20 ; IC95% 1,03-1,40), et un pH plus faible dans les 24h après le début de la VM (HR: 0,12 ; IC95% 0,02-0,62). Par contre, un délai d’hospitalisation plus court par rapport au début des symptômes réduisait le risque de mortalité (HR : 0,96 ; IC 95% 0,93-0,99). Ces données internationales suggèrent que, parmi les patients intubés-ventilés pour SDRA à Covid-19, les sujets âgés non hospitalisés rapidement et porteurs de troubles métaboliques à l’admission en réanimation (insuffisance rénale et acidose) s’avèrent exposés à un plus grand risque de mortalité. L’identification de ces facteurs de risque, pour intéressante qu’elle soit, doit néanmoins être interprétée avec prudence en tenant compte de la période d’analyse considérée au cours de la pandémie, des évolutions thérapeutiques du Covid-19 au cours de celle-ci, mais aussi et surtout du maillage territorial ou national en lits de soins critiques et de la politique d’admission en réanimation appliquée selon la pression exercée par l’épidémie sur le système de santé considéré. A cet égard, la cohorte prospective multicentrique du réseau francophone « REVA » a rapporté chez 4244 patients Covid-19 admis dans 138 services de réanimation français, belges et suisses du 25/02 au 4/05/2020, que 2635 patients (63%) ont dû être intubés au cours des 24 premières heures mais qu’un total de 3376 patients (80%) ont dû être placés sous VM au cours de leur séjour (1). La mortalité globale à J90 était de 31% mais elle augmentait avec l’âge, l’existence d‘un diabète, d’une immunosuppression, la sévérité de l’obésité et du SDRA. De façon intéressante, la mortalité diminuait sur la période considérée de 42 à 25% avec l’optimisation de la prise en charge respiratoire. Une comparaison de la mortalité et de ses facteurs pronostiques entre les différentes vagues de Covid-19 sera donc intéressante par la suite.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen

D’après les communications de :

G. Li Bassi, Factors associated with mortality in patients with COVID-19 requiring mechanical ventilation: An international cohort study from 139 intensive care unit across 6 continents. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A1059.

Session A013 : ARDS in the time of Covid-19

Les nouvelles recommandations de l’American Thoracic Society sur l’initiation d’un traitement pharmacologique pour le sevrage tabagique ont été publiées en mai 2020 (accessibles via ce lien : https://urlz.fr/fFha).

Les auteurs sont revenus sur leurs recommandations avec un consensus pour débuter en initiation de sevrage tabagique de la varénicline (1) plutôt que des patchs de nicotine, (2) plutôt que le bupropion, (3) chez un sujet dépendant au tabac sans attendre qu’il soit prêt à arrêter, (4) chez un sujet atteint de comorbidité psychiatrique plutôt que des patchs de nicotine avec organisation d’un suivi et (5) pour une durée prolongée de plus de 12 semaines plutôt que de 6 à 12 semaines, sans oublier les substituts nicotiniques de courte durée d’action dans tous les cas pour gérer les envies brutales.

A ce stade, ils ne proposent aucune recommandation concernant la cigarette électronique si ce n’est une recommandation faible de lui préférer la varénicline en raison de l’augmentation de l’utilisation de la cigarette électronique chez les jeunes aux USA et de la nécessité retenue par les auteurs d’apporter des données supplémentaires pour mieux évaluer la balance bénéfices-risques de ce dispositif.

Rappelons qu’en France, la varénicline n’a l’AMM qu’en deuxième intention après échec des substituts nicotiniques et qu’un PHRC national, l’étude ECSMOKE, est en cours pour comparer l’efficacité de la cigarette électronique par rapport à la varénicline dans l’arrêt du tabac.

Olivier Le Rouzic, Service de Pneumologie Immuno-Allergologie, CHU de Lille, Lille

D’après les communications de :

F Leone What comes after the 5A’s? Genesis and structure of the ATS tobacco treatment guideline
JT Fathi In search of the best treatment. What is the best controller and should i use a reliever?
S Kantrow “But Doc, I’m not ready to quit or it is not working yet.” When to initiate and how long should you treat
D Upson Is there a role for electronic nicotine delivery systems (E-Cigarettes)?
M Eakin But what about E-Cigarette dependence? The need for interventions to help teens quit E-Cigarettes

Session C025 : Initiating pharmacologic treatment of tobacco dependence across the spectrum

Lors de la session A006, les résultats d’une étude prospective, observationnelle et multicentrique étaient présentés concernant la réduction de volume par poses de valves (Zephyr®) endobronchiques chez les patients hypercapniques.

Les données étaient recueillies à partir d’un registre allemand (Lungenemphysem Register database) et les critères d’inclusion étaient les mêmes que pour une pose de valves chez les patients normocapniques (VEMS < 45%, VR > 180%, CPT > 100% et TM6 < 450m). Les paramètres évalués portaient sur la fonction respiratoire, la capacité à l’effort et la qualité de vie avant la pose de valves et à 3 mois de cette dernière.

Il n’existait pas de différence entre le groupe de patients hypercapniques (n = 40) et le groupe de patients normocapniques (n= 157) en dehors de la fréquence des maladies cardiovasculaires et du diabète.

Les résultats dans le groupe normocapnie sont conformes à ce que l’on trouve dans le reste de la littérature, c’est-à-dire une amélioration de l’ensemble des paramètres à 3 mois après la pose, en dehors de la DLCO et de la capnie. En ce qui concerne le groupe de patients hypercapniques, il existe une réduction significative à 3 mois de l’hypercapnie (52,2 mmHg à 43,7 mmHg, p = 0,008) et du volume résiduel (271,9% à 215% ; p = 0,032). Par contre, il n’existe pas de différence significative sur les autres paramètres mêmes s’il y a une tendance à l’amélioration de ceux-ci. Lorsque l’on compare les deux groupes sur l’ensemble des paramètres, il existe une différence significative en termes de capnie (- 1 point dans le groupe normocapnie contre – 8,8 points dans le groupe hypercapnie ; p = 0,015), mais aucune différence sur les autres paramètres. Il n’y avait pas de différence en termes de complications à 3 mois.

La pose de valves chez les patients hypercapniques ne semble donc pas plus risquée que chez les patients normocapniques. Il faudra par contre attendre des données à plus long terme et chez un plus grand nombre de patients pour vérifier l’amélioration des paramètres fonctionnels, de qualité de vie et de capacité à l’effort.

Antoine Luchez, Pneumologie interventionnelle et Oncologie Thoracique, Hôpital Privé de la Loire, Saint Etienne

Session A006 : Hot takes from clinical trials in lung disease