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Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU  de Poitiers

Quelles nouveautés présentées dans cette session de communications orales concernant l’analyse de complications cardio-vasculaires du SAHOS ?

Aujourd’hui, il est reconnu que l’hypoxie intermittente et la fragmentation du sommeil liées au SAHOS sont associées à un risque cardiovasculaire accru. L’élément intermédiaire pourrait être la rigidité artérielle qui est un marqueur reconnu de déclin vasculaire et un prédicteur indépendant d’événements cardiovasculaires. Pinella L et al a montré que la sévérité du SAHOS et sa variabilité inter nuit sont toutes deux associées indépendamment à une rigidité artérielle plus élevée. Cette dernière pourra par la suite faire le lit des complications cardiovasculaires. Outre la variabilité inter nuit, le COMISA (SAHOS + insomnie) est un facteur favorisant les complications. Or les projections estiment une augmentation de 40% de COMISA en 2050 et possiblement, si la prise en charge ne change pas, une augmentation proportionnelle des pathologies cardio-vasculaires (Boers E et al).

Est-il possible de diminuer ce risque ? Tout d’abord, Pépin JL et al ont montré que chaque heure supplémentaire d’utilisation quotidienne de la PPC au-delà de 2h/nuit est associée à une réduction de 13 % de la mortalité toutes causes confondues. Il existe une relation dose-réponse claire avec la réduction de la mortalité mais également du critère combinant la mortalité toute cause et les évènements cardio-vasculaires majeurs. De plus, Gagnadoux et al a pu confirmer cette diminution du risque cardio-vasculaire sous traitement par PPC dans une population à risque définie par une charge hypoxic > 40,6 %·min/h et un delta Heart rate (variation de la fréquence cardiaque) > 21,7 bpm. A l’inverse, il n’y avait aucune diminution de l’incidence des évènements cardio-vasculaires quel que soit l’observance thérapeutique chez les patients définis comme à bas risque cardio-vasculaire.

Pour tenter d’améliorer l’observance du traitement par PPC, et qu’elle perdure au long cours, une bonne adhérence au traitement est importante dans les premières semaines. Pour cela, l’équipe de Baillieul a montré que les interventions des prestataires à domicile sont plus intenses la première année, puis en baisse les années suivantes, tout en restant globalement stables sur la durée. Bianquis et al a confirmé l’effet positif des interventions des prestataires sur l’adhérence.
Cet effet est plus marqué chez les patients ayant une adhérence initiale plus faible.
Les interventions entraînent aussi une augmentation de la proportion de patients avec un gain cliniquement pertinent, défini comme une amélioration de plus de 30 minutes. On note également une amélioration de l’IAH résiduel et des fuites.

Enfin, toujours dans le but d’améliorer l’observance de la PPC et donc son efficacité, Hanifi et al ont développé AI-Driven cMAP®, un logiciel de contrôle de la CPAP basé sur l’IA. Ce système peut être installé sur tout appareil de PPC et utilise les capteurs de pression et de débit de l’appareil pour contrôler la pompe. Sa principale particularité technique réside dans un réseau neuronal entraîné sur des millions de profils respiratoires, ce qui lui permet de générer des prévisions immédiates et à court terme des événements respiratoires. L’objectif global est de réduire la pression sans compromettre l’efficacité du traitement tout en améliorant le confort et en allégeant la charge de travail du personnel spécialisé en médecine du sommeil. Ce système permet une amélioration significative de l’observance en partie grâce à une pression plus faible et un sommeil plus stable.

Conclusion

Les complications cardio-vasculaires, notamment en lien avec une rigidité artérielle, et tout particulièrement en cas de comorbidités (COMISA par ex), peuvent être améliorées sous PPC en cas d’observance suffisante, avec un effet dose-réponse, et tout particulièrement pour les patients définis à haut risque grâce aux nouveaux biomarqueurs. Un suivi rapproché par les prestataires et les nouvelles technologies peuvent aider à optimiser cette prise en charge.

D’après la session : Oral presentation: Diversity of presentation: details on sleep apnoea cohorts in different settings
Late Breaking Abstract – Dose-response relationship between continuous positive airway pressure therapy usage and all-cause mortality and major adverse cardiovascular events in obstructive sleep apnoea: a French national database analysis. Jean-Louis Pépin (Grenoble, France), Atul Malhotra, Peter Cistulli, Elise Comte, Florent Lavergne, Melike Deger-Wehr, Pierre Rinder, Renaud Tamisier, Sebastien Bailly
Real-world evidence of home provider interventions on positive airway pressure adherence using a time-aligned exact-matching method. Clara Bianquis (Paris, France), Arnaud Prigent, Sébastien Baillieul, Sarah Alami, Manuella Schaller, Léa Pasquet, Joelle Texereau, Frédéric Gagnadoux
Comparing PAP Adherence and Clinical Resource Burden between AI-Driven cMAP® and APAP Algorithms. Hamed Hanafi (Halifax (NS), Canada), Matthew Hickey, Kazi Antor Hasan, Najmeh Sadatnejad, Guillermo Aristi, Meagan Sinclaire, Gregory Begin, Megan Neil, Kaitlyn Dicks, Steve Driscoll, Scott Lowe, Ingo Fietze, Thomas Penzel, Reena Mehra, Yuksul Peker, Sanja Jelic, Debra Morrison
Five-year adherence and persistence to positive airway pressure in obstructive sleep apnea: findings from a large French cohort of 85 000 adults. Sébastien Baillieul (Grenoble, France), Arnaud Prigent, Clara Bianquis, Sara Alami, Manuella Schaller, Fabienne Diaz, Joëlle Texereau, Frédéric Gagnadoux
Association of positive airway pressure adherence with mortality and cardiovascular events in high vs low risk obstructive sleep apnoea. Frédéric Gagnadoux (Orvault, France), Sébastien Bailly, Margaux Blanchard, Adam Benjafield, Wojciech Trzepizur, Sandrine Kerbrat, François Goupil, Audrey Thomas, Raphael Heinzer, Abdelkebir Sabil
Real-World associations of multi-night obstructive sleep apnoea severity and night-to-night variability with arterial stiffness. Lucia Pinilla (Adelaide, Australia), Bastien Lechat, Kelly Sansom, Philomène Letzelter, Andrew Vakulin, Ashley Montero, Anna Hudson, Pierre Escourrou, Jean-Louis Pepin, Robert Adams, Peter Catcheside, Danny Eckert
Comorbid Insomnia and Obstructive Sleep Apnea (COMISA) and Cardiovascular Disease in Three European Countries: Population Projections Through 2050. Elroy Boers (Calgary, Canada), Fatima Sert, Kimberly Sterling, Alison Wimms, Emerson Wickwire

Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU  de Poitiers

Au cours du syndrome de chevauchement BPCO–SAHOS, les symptômes de ces 2 pathologies vont être exacerbés. Il est donc nécessaire de détecter ce phénotype et d’adapter le traitement selon le profil du patient, afin de réduire les exacerbations, les hospitalisations et la mortalité.

Le sommeil est un état vulnérable, avec des modifications de la commande respiratoire, de la fonction des muscles respiratoires et de la mécanique pulmonaire. Chez les patients atteints de BPCO, ces altérations peuvent aggraver les variations de ventilation, d’oxygénation et de CO2. Le risque d’exacerbations sera alors plus marqué.

Le syndrome de chevauchement est associé à une augmentation de la mortalité toutes causes (X1.74). Il existe également un risque plus élevé d’exacerbations de BPCO.
Les patients BPCO à risque intermédiaire ou élevé de SAHOS ont un risque accru de décès ou d’hospitalisation, ont d’avantage d’exacerbations etune qualité de vie spécifique et générale plus faible. L’hypoxémie nocturne comme marqueur indirect du SAHOS a confirmé un mauvais pronostic, surtout dans les formes combinées. A noter qu’il existe un effet synergique du couple BPCO–SAHOS sur le risque cardiovasculaire chez les femmes.
En cas de syndrome de chevauchement, le patient présente un morphotype rond, avec tour de cou élevé, une qualité du sommeil plus altérée, moins de somnolence, mais une fatigue et des symptômes dépressifs. On note de nombreuses comorbidités cardiométaboliques. Il existe une pression artérielle plus élevée ainsi qu’une désaturation nocturne pus marquée. Ces éléments sont des signes d’alerte qui devront faire rechercher un SAHOS dans la BPCO, tout comme les exacerbations fréquentes.

Physiopathologie

 La BPCO peut favoriser le SAHOS par plusieurs mécanismes dont un IMC élevé, le tabagisme, l’usage de corticoïdes inhalés ou systémiques, l’accumulation de graisse cervicale, et la redistribution des fluides en décubitus.
À l’inverse, certains profils de BPCO semblent partiellement protecteurs et notamment en cas d’hyperinflation pulmonaire limitant l’obstruction des voies aériennes supérieures, en cas d’IMC bas, de diminution du sommeil paradoxal et éventuellement en cas de recours à l’oxygénothérapie.
Le phénotype bronchitique chronique paraît plus exposé au SAHOS, alors que le phénotype emphysémateux semble présenter certains facteurs protecteurs.

Chez les patients avec chevauchement BPCO-SAHOS, il est mis en évidence une cascade pro inflammatoire et un stress oxydant majoré, en lien avec la charge hypoxique et hypercapnique plus élevée. Ceci va être responsable des issues les plus défavorables notamment en termes de mortalité.
Dans ce contexte, la désaturation nocturne est souvent le meilleur marqueur de gravité.

Prise en charge

La prise en charge de la composante BPCO doit suivre les recommandations standard comprenant le choix du bronchodilatateur adapté, l’arrêt du tabac, une activité physique adaptée, une couverture vaccinale, et la réadaptation respiratoire pour les sous-groupes concernés.
Le traitement du SAHOS peut se faire en 1^ère intention par PPC permettant une diminution des exacerbations, des hospitalisations et de la mortalité. En cas de syndrome de chevauchement, l’adhésion au traitement par pression positive est un levier majeur pour améliorer les résultats cliniques.
Chez les patients présentant un syndrome de chevauchement associé à une insuffisance respiratoire hypercapnique, la VNI permet une amélioration de la survie sans réadmission après une exacerbation sévère, ainsi qu’une réduction de la mortalité. De plus, on note une meilleure survie sous VNI chez ces patients que chez ceux ayant seulement une BPCO, ce qui suggère que le syndrome  de chevauchement constitue un phénotype particulièrement pertinent pour cette stratégie.

Conclusion

En présence d’une BPCO, il faut rechercher activement un SAHOS associé, car il est fréquent, souvent non diagnostiqué et associé à un surrisque cardiovasculaire et respiratoire. Le choix du traitement doit être guidé par le phénotype : la PPC pour un SAHOS prédominant sans hypercapnie ou la VNI dans le cas contraire
La prise en charge de ces patients doit être optimisée afin d’améliorer durablement leur pronostic.

D’après la session : Symposium: Uncontrolled obstructive airway disease: is obstructive sleep apnoea the missing link?
Pathophysiological crosstalk between sleep-disordered breathing and obstructive airway disease. Alexander Mathioudakis (Manchester, United Kingdom)
Clinical consequences of obstructive sleep apnoea in COPD and the impact of treatment. Dries Testelmans (Leuven, Belgium)
Evidence gaps and future perspectives on disease control and patient-related outcomes in patients with obstructive airway disease and sleep-disordered breathing. Sophia E. Schiza (Heraklion, Greece)

Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU  de Poitiers

Environ 5 % de la population mondiale est concernée par l’association asthme et SAHOS. Cette coexistence est d’autant plus forte dans les formes sévères d’asthme.
L’obésité quant à elle est associée à un risque accru d’apnée du sommeil mais également au phénotype d’asthme tardif. Ces 3 pathologies étant très fréquemment associées, il est nécessaire de mettre en place un dépistage précoce.

Physiopathologie

Plusieurs facteurs liés à l’asthme peuvent augmenter la susceptibilité au SAHOS : l’inflammation des voies aériennes supérieures, l’obstruction nasale, l’obésité, le reflux gastro-œsophagien, l’exposition aux corticoïdes,  et l’inflammation persistante.
L’asthme présente aussi une variabilité circadienne avec la baisse du calibre bronchique en fin de nuit ou tôt le matin, l’augmentation du tonus vagal nocturne, la diminution du cortisol matinal et la majoration de l’hyperréactivité et des symptômes au réveil.
 Le SAOS peut à son tour aggraver l’asthme via l’inflammation plus marquée, l’orientation possible vers un phénotype neutrophilique, le risque accru d’exacerbations et une réponse potentiellement réduite aux corticoïdes.

De plus, l’obésité peut s’inviter dans ce binôme. Il existe des mécanismes partagés entre obésité et apnées, incluant la résistance à l’insuline, l’inflammation, le stress oxydatif, l’hypoxie intermittente, et l’augmentation du risque cardiovasculaire. Les données expérimentales et cliniques suggèrent que l’hypoxie intermittente chronique peut augmenter l’activité inflammatoire pulmonaire, favoriser l’activation de la voie NLRP3 et orienter la réponse immunitaire vers un profil plus pro-inflammatoire, notamment via les macrophages de type M1.

Chez les patients asthmatiques, il faut suspecter un trouble du sommeil lorsque les symptômes nocturnes persistent malgré l’optimisation du traitement de l’asthme. Il faut également l’envisager lorsqu’apparaissent une toux nocturne, des réveils, des difficultés d’endormissement, une somnolence diurne ou une fatigue. La présence de symptômes disproportionnés par rapport au contrôle de l’asthme doit également alerter le praticien.

Prise en charge

Le patient présentant les 3 pathologies associées doit être pris en charge dans sa globalité. Si seul l’asthme est pris en charge, l’effet est limité voire nul sur le SAHOS et inexistant sur l’obésité
A l’inverse, si l’on associe le traitement du SAHOS, cela va améliorer le contrôle de l’asthme, peut réduire les exacerbations et améliore le bien-être global du patient. Ceci justifie de rechercher activement une apnée du sommeil chez tout patient asthmatique obèse. La prise en charge de l’obésité va également améliorer la sévérité du SAHOS et améliorer aussi l’asthme. La chirurgie bariatrique a notamment déjà montré des effets favorables. En revanche, les nouvelles molécules anti-obésité, comme les agonistes du récepteur GLP-1, n’ont pas encore suffisamment de données dans l’asthme.

Conclusion

Les patients présentant un asthme associé à une obésité et un SAHOS, doivent être pris en charge précocement sur les trois plans. L’objectif est d’améliorer rapidement le confort, les symptômes et la qualité de vie, tout en réduisant l’inflammation et le risque de cercle vicieux entre ces maladies, pour une amélioration durable de l’état clinique du patient.

D’après la session : Hot topics: Advanced telemedicine for obstructive sleep apnoea
Application of telemedicine for diagnostic purposes in obstructive sleep apnoea. Marie Bruyneel (Brussels, Belgium)
ERS statement on advanced telemedicine in obstructive sleep apnoea. Johan Verbraecken (Edegem (Antwerp), Belgium)