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Cette année encore les équipes d’Info Respiration vous font part des résumés des communications des experts, “EN DIRECT de l’ERS2022”
La coordination est assurée par Justine FRIJA-MASSON, rédactrice en chef d’Info Respiration, et Agnès Lara rédactrice associée.
L’ERS se tient cette année à Barcelone (Espagne) du dimanche 4 au mardi 6 septembre 2022.
Du lundi 5 au jeudi 8 septembre vous recevrez une infolettre avec les résumés des communications
Session française de l’ERS 2022
Tels des enfants trépignant d’impatience dans l’attente du Noël à venir, les asthmologues s’enthousiasment de la disponibilité prochaine en France du tézépelumab, nouvelle arme de l’arsenal thérapeutique de l’asthme sévère. Malgré un éventail riche de 4 biothérapies, certains patients restent mal contrôlés ou non éligibles, et cet anticorps anti-TSLP représente un espoir pour les patients asthmatiques non-T2 (si tant est qu’ils existent, mais c’est un autre débat) et les patients T2 en échec des biothérapies existantes.
Des données post-hoc complémentaires des essais NAVIGATOR (phase 3) et PATHWAY (phase 2), ainsi que des données d’extension de l’essai DESTINATION, ont été présentées dans plusieurs sessions distinctes lors de cet ERS. Pas de révolution donc, mais on précise et on fignole petit à petit la connaissance de ce nouveau médicament.
Comparé au placebo après 52 semaines de traitement, le tézépelumab réduit le taux annualisé d’exacerbation d’asthme de 49-50% chez les patients non corticodépendants, et ce, indépendamment de leur taux d’éosinophiles à l’inclusion.
Deux ans après initiation, et toujours contre placebo, la réduction du taux annualisé d’exacerbation était maintenue avec une diminution de 58% (IC95% [49-65]) et 39% (IC95% [4-62]) respectivement dans les études de phase 3 NAVIGATOR et SOURCE.
La tolérance était bonne avec un taux plus faible d’effets secondaires (49,62 vs 62,66/100 patients-années) et d’effets secondaires sévères (7,85 vs 12,45 / 100 patients année) sous tézépelumab que sous placebo.
Comparativement aux variations saisonnières d’exacerbation d’asthme observées dans le groupe placebo (avec pic hivernal), le tézépelumab réduisait significativement le taux d’exacerbation d’asthme quelle que soit la saison, et indépendamment du taux d’éosinophiles. Le phénotype allergique éventuel de ces patients n’était pas connu.
Enfin, dans un essai de phase 2B exploratoire en double aveugle contrôlé contre placebo (CASCADE), le tézépelumab réduisait le score scanographique de bouchons muqueux (p=0,0007). Parallèlement, la réduction de ce score muqueux était corrélée avec l’amélioration des paramètres fonctionnels VEMS et DEM25-75).
Au total, à 1 et 2 ans de traitement, le tézépelumab confirme son excellent profil de tolérance et son efficacité sur la réduction per-annuelle des exacerbations, quelle que soit l’éosinophilie à l’inclusion, et entraine une amélioration des anomalies scanographiques et de la fonction pulmonaire.
Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris
D’après les communications :
– OA9002 Late breaking abstract « DESTINATION Tezepelumab long term safety and efficacy versus placebo in patients with severe, uncontrolled asthma », présentée par Andrew Menzies-Gow (Londres, Royaume-Uni); Session 257 « Pearls in airway immunology : from mouse to man » du lundi 5 septembre 2022
– OA3670 « Efficacy of Tezepelumab in patients with severe uncontrolled asthma and low blood eosinophil counts not receiving maintenance oral cortical steroids » présentée par Andrew Menzies-Gow (Londres, Royaume-Uni) ; Session 414 “Recent advances in biological treatments for asthma » du mardi 6 septembre 2022
– RCT4445 “Late Breaking Abstract – Tezepelumab reduces mucus plugging in patients with uncontrolled, moderate-to-severe asthma: the phase 2 CASCADE study” présenté par Christopher E. Brightling (Leicester, Royaume-Unis) ; Session “Clinical trials session: ALERT 4: Asthma and interventional pulmonology” du mardi 6 septembre.
– OA2251 “Effect of tezepelumab on seasonal exacerbations in patients with severe, uncontrolled asthma grouped by blood eosinophil count”, présentée par Andrew Menzies-Gow (Londres, Royaume-Uni); Session 272 “Clinical and translational studies of asthma and COPD: novel mechanisms”
Tézépelumab dans l’asthme sévère, qu’avons-nous appris de plus pendant cet ERS ? Lire la suite »
L’étude ETHOS était une étude de phase 3 de 52 semaines chez des patients BPCO ayant présenté au moins 1 une exacerbation dans l’année précédente. Les sujets recevaient soit une association budésonide/formotérol/glucopyrronium, soit une association formotérol/glycopyrronium. Un dosage d’éosinophiles (PNE) était pratiqué au screening, à la randomisation, et aux semaines 4, 24 et 52. Les auteurs ont cherché à déterminer quelle valeur était la meilleure pour déterminer la nécessité d’introduire les corticoïdes inhalés : la valeur basale, maximale, médiane ou minimale. Les résultats ont été corrélés au nombre d’exacerbations.
Au total, 8508 patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. Parmi eux, 82,7% avaient un taux de PNE ≥ 100/mm3 ; 67,9% un taux entre 100 et 300 /mm3, et 14,7% un taux ≥ 300/mm3.
Les résultats suggèrent qu’un taux maximal unique de plus de 200-250 PNE/mm3 ou un taux médian ≥ 125-150 mm3 permet d’identifier les répondeurs aux CSI, mais que le taux minimal semble moins intéressant. Les analyses en sous-groupe ont permis de montrer que le paramètre le plus intéressant reste néanmoins le taux de PNE à l’inclusion ≥ 100 mm3.
Malgré les limites de cette étude (pas de suivi au-delà de 12 mois, analyse post-hoc avec utilisation de données post-randomisation uniquement, cette étude a le mérite de proposer un dosage simple en clinique pour décider ou non d’introduire un traitement par CSI.
Justine Frija-Masson, service de physiologie, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
D’après le poster PA3625 “Late Breaking Abstract – Evaluating multiple eosinophil measurements when stepping up to ICS/LAMA/LABA triple therapy in patients with COPD: a post-hoc analysis of ETHOS” présenté par Dave Singh (Manchester, Royaume-Uni); Session 404 “Thematic poster : COPD clinical studies and exacerbation” du mardi 6 septembre 2022.
Triple thérapie dans la BPCO avec éosinophiles : comment doser les éosinophiles ? Lire la suite »
L’osimertinib est un inhibiteur de l’EGFR de troisième génération. En France, il est actuellement administré en seconde ligne chez les patients porteurs d’un cancer bronchique non à petites cellules métastatique ayant développé une mutation de résistance EGFR-T790M.
Des TAPOs décrits chez un patient sous osimertinib sur cinq
Une étude multicentrique rétrospective a établi, à partir des dossiers médicaux et de la relecture centralisée des scanners thoraciques, l’incidence des pneumonies médicamenteuses dans une cohorte de 452 patients japonais traités par osimertinib entre août 2018 et décembre 2019 1. Le diagnostic de pneumonie médicamenteuse a pu être posé chez 18% des patients. Parmi eux, 4,6% ont développé une forme sévère, tandis que des TAPOs ont été décrits chez 46% des patients. Il s’agit de nouvelles anomalies localisées, sous la forme d’opacités en verre dépoli dans 49% des cas ou de consolidations péri-bronchovasculaires prenant parfois un aspect typique de pneumonie organisée dans 48% des cas. Une présentation sous la forme de nodules est beaucoup plus rare 2.
De la même façon, des TAPOs ont été décrits chez 19,6% des patients d’une cohorte italienne comportant 92 sujets traités par osimertinib 3.
Diagnostic différentiel et attitude thérapeutique
La question du diagnostic différentiel doit être soulevée. Il est toujours difficile de distinguer une pneumonie médicamenteuse d’une infection, d’une pneumonie radique, d’un œdème pulmonaire, d’une pathologie interstitielle précessive ou encore d’une pseudo-progression.
Les TAPOs surviennent en moyenne après 16 à 24 semaines (de 1 à 80 semaines) de traitement.
Le seul facteur de risque identifié est le statut tabagique (hazard ratio à 1,72 (IC95% [1,01-2,89])). Rappelons brièvement que le risque de toxicité pulmonaire est exponentiel si une immunothérapie est associée, ce qui contre-indique l’administration de ces traitements qu’elle soit concomitante ou séquentielle.
Le traitement est poursuivi puisque les patients sont asymptomatiques et que les anomalies radiologiques sont localisées. L’évolution est favorable sous osimertinib et les TAPOs disparaissent en moyenne en 6 à 14 semaines (de 8 à 37 semaines). Enfin, la présence de TAPOs n’aurait pas d’incidence sur le devenir des patients.
À retenir
Les TAPOs sont des anomalies radiologiques bénignes fréquemment observées chez les patients traités par osimertinib. Comme les TAPOs sont localisées et asymptomatiques, le traitement par osimertinib peut raisonnablement être poursuivi, sous réserve d’une surveillance clinique et radiologique étroite.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne
D’après la communication 3682 “Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecular targeted agents” présentée par Maria Gabriela Oliveira Fernandes (Matosinhos, Portugal) ; Session 415 “Diagnosis and management of pneumonitis in lung cancer systemic therapy”
Deux problématiques principales sous-tendent ce raisonnement difficile. D’une part nous disposons de peu de preuves scientifiques spécifiques susceptibles de nous aider à gérer une patiente enceinte suspecte d’embolie pulmonaire (EP). D’un autre côté, les conséquences d’un mauvais diagnostic ou d’un traitement anticoagulant prolongé sans confirmation diagnostique pendant la grossesse peuvent être sévères. Des recommandations récentes permettent enfin de guider le clinicien dans sa décision.
Les examens de base avant l’imagerie
Le premier message est que l’approche initiale de cette patiente doit être calquée sur celle d’une patiente non enceinte ! Il n’est pas inutile de rappeler les bases : avant de recourir à des examens d’imagerie « lourde », l’auscultation, la radiographie de thorax, l’ECG, la biologie ont toute leur place dans un contexte de dyspnée brutale hypoxémiante (pour éviter l’écueil d’un pneumothorax compressif découvert à l’angioscanner comme dans le cas clinique présenté par le Dr Jimenez). Des recommandations conjointes des Sociétés Européennes de Pneumologie (ERS) et de Cardiologie (ESC) publiées en 2019 placent ces examens en haut de l’algorithme (cf. figure 1)1.
Deux stratégies possibles plaçant la probabilité clinique au centre
Ensuite, qui dit embolie pulmonaire dit probabilité clinique. Deux stratégies décisionnelles ont été spécifiquement développées et validées pour évaluer le risque d’EP dans le contexte de la grossesse : celle de l’ESC/ERS2 basée sur le score de Genève modifié (cf. figure 2) et celle du groupe ARTEMIS3 (cf. figure 3) basée sur les critères de YEARS. La différence entre les 2 tient à la place systématique dans la seconde des D-dimères avec différents cut-offs selon la présence ou l’absence de l’un ou plusieurs des 3 critères cliniques de YEARS. Pour l’ERS / ESC, les D-dimères n’ont leur place qu’en cas de probabilité pré-test faible ou moyenne.
Ces deux stratégies sont équivalentes pour exclure une EP chez la femme enceinte
Aucune comparaison directe n’a été réalisée entre ces 2 stratégies qui apparaissent d’une efficacité comparable. L’utilité de ces algorithmes est en effet au rendez-vous, évitant la réalisation d’un angioscanner dans respectivement 21% et 39% des cas, et permettant le diagnostic positif d’EP dans 7,1% et 4% des cas. La prévalence de thrombose veineuse profonde « ratée » par l’algorithme était de 0% et 0,21% respectivement, confirmant l’excellent profil de sécurité de ces arbres décisionnels. Les 2 stratégies peuvent donc être utilisées pour éliminer l’EP chez la femme enceinte, à la discrétion du clinicien.
En cas de probabilité élevée à l’issue de l’arbre décisionnel, quel examen d’imagerie préférer entre l’angioscanner ou la scintigraphie pulmonaire ? L’angioscanner apporte une irradiation fœtale discrètement plus élevée (0,16-0,5 mGy vs < 0,01 mGy pour la scintigraphie), qui reste cependant largement inférieure à la dose acceptée de
100 mGy. L’incertitude diagnostique paraît plus favorable à l’angioscanner thoracique avec 8,9% d’examens non conclusifs versus 4-33% pour la scintigraphie.
À retenir
Dans l’embolie pulmonaire avec ou sans grossesse, la probabilité clinique est la pierre angulaire du diagnostic, avec l’apport des D-dimères dont la place et les cut-offs ont été parfaitement définis dans les recommandations internationales ERS/ESC et ARTEMIS. L’angioscanner paraît préférentiel à la scintigraphie pulmonaire du fait d’un risque moindre d’examen non conclusif.
Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris
D’après la communication 3707 « Guidelines for imaging of pulmonary embolism in pregnancy» présentée par le Dr David Jimenez Castro (Madrid, Espagne) ; Session 426 « Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022.
Le caractère vital de la transplantation pulmonaire en urgence démontré
Une première étude rétrospective multicentrique française menée de 2013 à 2021 a inclus tous les patients atteints d’une PID rapidement progressive associée aux anti-MDA5 ayant nécessité la mise en place d’une ECMO. Quinze patients ont été inclus. Le ratio femmes/hommes était de 4 et l’âge à l’admission en soins intensifs était de 50 [32-67] ans. Le diagnostic de DM à anti-MDA5 était connu au moment de la mise en place de l’ECMO pour 8 patients. Cinq patients ont subi une transplantation pulmonaire après 8 [4-20] jours d’ECMO, aucun d’entre eux n’était préalablement inscrit sur la liste des candidats à une transplantation pulmonaire. Après un suivi médian de 25 [3-93] mois, tous les patients transplantés étaient en vie et aucune rechute de DM ou de la PID n’avait été notée. Tous les autres patients, non-greffés, sont décédés après un suivi médian de 30 [4-52] jours sous ECMO. L’assistance respiratoire extra-corporelle suivie d’une transplantation pulmonaire en urgence apparaît donc comme le seul espoir de survie chez ces malades ayant une évolution respiratoire dramatique. Cette approche mérite dorénavant d’être discutée précocement à travers les RCP de PID aiguës de connectivites mises en place en collaboration entre la filière RESPIFIL et la filière Fai2R. Ce travail a fait l’objet d’une publication 1 et a été cité dans la session des meilleurs articles de l’ERJ 2022 dans le domaine des pneumopathies interstitielles diffuses par Marlies Wijsenbeek (Rotterdam, Pays-Bas).
L’intérêt des échanges plasmatiques plus discuté
Une seconde étude rétrospective multicentrique a évalué l’intérêt des échanges plasmatiques chez ces patients ayant une PID rapidement progressive associée à un anti-MDA5. Cette étude a inclus des patients pris en charge entre 2012 à 2021 dans 18 hôpitaux. Le critère principal d’évaluation était la mortalité à un an. Parmi les 51 patients inclus (67 % Femmes, âge moyen au début de la maladie 51±12 ans), 32 patients (63%) ont nécessité une ventilation mécanique et 25 patients (49%) ont reçu des échanges plasmatiques. Les caractéristiques initiales n’étaient pas différentes entre les patients ayant reçu les échanges plasmatiques (EPL+) et les patients n’en ayant pas reçu (EPL-). En revanche, les patients ayant eu des échanges plasmatiques ont reçu plus d’immunosuppresseurs et ont eu plus souvent besoin d’une ventilation mécanique (19 vs 13, p= 0,05). Les taux de mortalité à un an pour les patients EPL+ et EPL- étaient de 64 % et 43 %, respectivement. Néanmoins, il n’a pas été observé de différence de survie à un an entre les patients ayant reçu les échanges plasmatiques par rapport aux autres patients. Ainsi, l’utilisation d’échanges plasmatiques n’a pas été associée à une issue favorable. Toutefois d’autres études sont nécessaires pour évaluer leur efficacité et leur place reste à discuter au cas par cas en discussion multidisciplinaire.
Lucile Sesé, service de physiologie, service de pneumologie, Centre de référence maladies pulmonaires rares, site constitutif, Hôpital Avicenne, Bobigny
