Que penser des épurateurs d’air ?
Pr Fabien Squinazi
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Traitement de 1ère ligne du CBNC métastatique sans addiction oncogénique
INCA – SPLF – décembre 2024
Recommandations synthèse et référentiels
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Traitement de la maladie veineuse thromboembolique au cours du cancer. Mis à jour mars 2021
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Traitement de 1ère ligne du CBNC métastatique sans addiction oncogénique
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Recommandations de l’intergroupe francophone de cancérologie thoracique, de la Société de pneumologie de langue française, et de la Société d’imagerie thoracique sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire par tomodensitométrie à faible dose par radiation
SPLF – SIT -IFCT- 20121 Télécharger les recommandations version longue Voir d’autres recommandations cancer bronchopulmonaire
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Traitement de la maladie veineuse thromboembolique au cours du cancer. Mis à jour mars 2021
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Traitement de 1ère ligne du CBNC métastatique sans addiction oncogénique
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Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte
SPLF – Juillet 2019 Télécharger les recommandations (version courte) Voir d’autres recommandations et textes sur la…
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Quel impact le changement climatique a-t-il sur l’asthme et les allergies ?
Dr Flore Amat
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Actualités
Brèves
Brève de mars 2024 :
Les nouveautés durant l’année 2023 sur la recherche de la granulomatose sont nombreuses ;
- D’une part, sur le plan clinique, on note entre autres la publication de résultats d’essais sur : la sarcoïdose rénale montrant l’absence de bénéfice supplémentaire à des bolus de méthylprednisolone1,le traitement de la fatigue par thérapie cognitive en pleine conscience 2, la comparaison de deux régimes de doses de corticoïde en cas de sarcoïdose médiastino-pulmonaire3ou un essai encourageant de phase 2 testant l’efzofitimob dans les formes pulmonaires de sarcoïdose 4.
- D’autre part, sur le plan fondamental, une étude par séquençage des ARNm sur cellules uniques et transcriptomique spatiale sur biopsies cutanées de patients atteints de sarcoïdose a permis d’apporter des informations précises sur les cellules clefs et leur fonction au sein du granulome5
Le site web du GSF fait peau neuve ! Vous pouvez accéder aux différents protocoles en cours, accéder aux dernières recommandations, accéder à quelques outils cliniques et de recherche clinique… Le site est bien sûr en cours d’amélioration et toutes vos idées sont bonnes à prendre ! Contactez-nous Ici
Enfin, nous souhaitons vous faire partager plusieurs protocoles :
- En cours d’inclusion :
- TAWIS : Essai de phase 3 évaluant le sevrage de l’Infliximab dans les sarcoïdoses
- Nutrisarc ; étude observationnelle évaluant le lien entre alimentation et sarcoïdose pour une sarcoïdose de moins de 3 mois, non traitée.
- En cours de faisabilité
- CAESAR : essai évaluant l’hydroxychloroquine dans les sarcoïdoses extrapulmonaires contrôlé contre placebo, randomisé
1. Mahevas, M. et al. Efficacy and safety of methylprednisolone pulse followed by oral prednisone vs. oral prednisone alone in sarcoidosis tubulointerstitial nephritis: a randomized, open-label, controlled clinical trial. Nephrology Dialysis Transplantation 38, 961–968 (2023).
2. Kahlmann, V. et al. Online mindfulness-based cognitive therapy for fatigue in patients with sarcoidosis (TIRED): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 11, 265–272 (2023).
3. Dhooria, S. et al. High-dose (40 mg) versus low-dose (20 mg) prednisolone for treating sarcoidosis: a randomised trial (SARCORT trial). European Respiratory Journal 62, 2300198 (2023).
4. Culver, D. A. et al. Efzofitimod for the Treatment of Pulmonary Sarcoidosis. Chest 163, 881–890 (2023).
5. Krausgruber, T. et al. Single-cell and spatial transcriptomics reveal aberrant lymphoid developmental programs driving granuloma formation. Immunity 56, 289-306.e7 (2023).
Agenda
- La prochaine réunion du “Groupe Sarcoïdose Francophone” aura lieu le mercredi 26/03/2025. La réunion sera hybride, virtuelle et présentielle. La réunion aura lieu à la Maison de la Pneumologie, 66 Boulevard St Michel, 75006 Paris.
Sclérodermie Systémique
CeRAiNO –CMR – Fai2r– Filière de santé maladies rares – 2017 révision 2022
PNDS Sclérodermie systémique
VNI haute intensité dans les exacerbations de BPCO
Au cours de la session d’actualité, le Dr Simon Valentin nous a rapporté une étude publiée en 2024 sur la place de la VNI haute intensité dans les exacerbations de BPCO.
L’utilisation de la VNI dans l’exacerbation de BPCO a été rapportée dès 1961 à Nancy, où les patients atteints de maladie respiratoire chronique arrivant aux urgences avec une acidose hypercapnique étaient efficacement traités par ventilation positive, avec des niveaux de pression allant de 20 à 30 cmH20.
Par la suite, de nombreux essais ont montré un bénéfice de la VNI dans l’exacerbation acide de BPCO utilisant des paramètres de ventilation que l’on appellera ensuite « basse intensité », à savoir des pressions inférieures à 20 cmH2O d’IPAP sans objectif de normalisation de la capnie.
Plus récemment, le concept de VNI en haute intensité a été théorisé avec des pressions plus élevées, le plus élevé possible (entre 20 et 30 cmH2O), et un objectif de normalisation de la capnie. Ces types de réglages ont montré un bénéfice chez les patients BPCO présentant une hypercapnie sévère persistante à l’état stable. Cependant, la place de cette VNI en haute intensité n’a jamais été étudiée dans le cadre de l’exacerbation de BPCO avec acidose hypercapnique.
VNI haute intensité versus basse intensité chez les patients BPCO avec acidose hypercapnique
Il s’agissait donc de l’objectif de l’étude de Luo et al. 1, contrôlée multicentrique en simple aveugle, réalisée en Chine entre 2019 et 2022 et publiée en 2024 dans le JAMA
Étaient inclus des patients BPCO présentant une exacerbation de BPCO et chez qui persistait une acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) après 6h de VNI basse intensité. Les patients ont alors été randomisés en 2 bras : un bras contrôle où la VNI était maintenue à l’identique avec un objectif de normalisation du pH, et un bras interventionnel où les pressions de ventilation étaient augmentées, avec un objectif de Vt entre 10 et 15 mL/kg.
Le critère de jugement principal était l’indication d’intubation orotrachéale (mais pas l’intubation orotrachéale), définie soit par un pH < 7,25 avec une majoration de la capnie de plus de 20% ou une hypoxémie profonde, soit par des signes de détresse respiratoire aiguë ou un arrêt cardio-respiratoire.
Une réduction de l’indication d’intubation orotrachéale dans le bras haute intensité
Sur les 8148 patients criblés, 7848 ont été exclus (notamment en cas de normalisation du pH après 6h de VNI en basse intensité) et seuls 300 patients ont été inclus (ce qui représente 3,7% des patients !).
La description de la population rapporte un âge moyen de 73 ans, une proportion de femmes de 32 et 33% et un VEMS moyen de 35 et 38% dans les groupes avec ventilation à basse et haute intensité. De manière intéressante on note environ 40% de patients non-fumeurs. Il est aussi important de noter que la cause de la décompensation était dans 30 à 34% des cas une insuffisance cardiaque gauche.
Concernant le critère de jugement principal, il existait une différence significative avec une réduction de l’indication d’intubation orotrachéale dans le bras haute intensité (HR ajusté 0,29 (IC95% [0,12-0,69], p = 0,005). En revanche, on ne retrouvait pas de différence significative en termes de taux d’intubation effective, ou de mortalité. Les auteurs expliquent ce résultat par le fait qu’un cross over était possible et que de nombreux patient du bras basse intensité ont bénéficié d’une ventilation en haute intensité. On ne notait pas non plus d’effets secondaires marqués.
Bien que cette étude présente de nombreuses limites, elle ouvre la porte de la VNI en haute intensité en aigue chez ces patients BPCO. Affaire à suivre !
Léo GRASSION, département de Pneumologie, CHU de Bordeaux
D’après la communication « VNI Haute intensité dans les exacerbations de BPCO » présentée par Simon Valentin (Nancy), session d’Actualités A13 du samedi 25 janvier 2025.
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Transplantation pulmonaire chez le sujet âgé, un sujet qui reste controversé
La question de la limite d’âge pour recevoir un greffon pulmonaire se pose au sein de la communauté des transplanteurs pulmonaires. Le Dr Clément Picard brosse le panorama du bénéfice et des risques de la transplantation pulmonaire chez les patients âgés de plus de 65 ans.
Les dernières recommandations de l’International Society of Heart and Lung Transplantation ont fait disparaître l’âge comme une contre-indication à la transplantation, mais le font apparaitre comme un facteur de risque de complication. En France, environ 9% des receveurs de greffon pulmonaire ont plus de 65 ans, ce qui est proche des chiffres européens (10%). Cependant, le pronostic de ces patients est moins bon que celui des patients plus jeunes : ils ont un moindre gain de survie, et leurs comorbidités éventuelles sont responsables d’événements intercurrents et de décès éventuels. Il s’agit d’un changement de paradigme par rapport à des receveurs plus jeunes, moins comorbides – typiquement, atteints de mucoviscidose que les centres de transplantation pulmonaire (TP) avaient l’habitude de prendre en charge avant l’avènement des traitements modificateurs du CFTR – chez qui le bénéfice attendu de la greffe en termes de survie est plus important.
Il s’agit d’un sujet controversé, où la balance entre le bénéfice du patient et le coût sociétal (le système de soins, les autres candidats en attente, les autres patients qui recourent aux soins…) est difficile à arbitrer.
Précautions et considérations
Autant l’âge chronologique est simple à établir, autant la notion d’âge physiologique est subjective et difficile à approcher. Cependant, certaines complications sont plus fréquemment rapportées après la greffe chez les patients plus âgés : plus d’infections, de toxicités médicamenteuses, de complications hémorragiques ou cardiovasculaires, de fractures… De plus, si ces candidats ne sont pas ou peu fragiles au moment de la greffe, ils ont un potentiel plus important à devenir fragiles.
La littérature souligne aussi un pronostic moins bon, avec une surmortalité des patients âgés chez qui le projet est précipité, dans le cas d’une greffe en super urgence (SU) ou sous ECMO préalable (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation).
Le recours à une greffe monopulmonaire est une piste possible, et on note dans la littérature un bénéfice initial, avec des suites post-opératoires plus simples, une durée de séjour moindre que pour les patients transplantés en bi-pulmonaire, mais avec une moindre survie à 5 ans.
Certaines précautions sont certainement à prendre, comme par exemple, limiter le mismatch CMV chez les patients âgés. La question d’attribuer des greffons de donneurs âgés à ces receveurs de plus de 65 ans est aussi une piste. La limitation du niveau d’immunosuppression ne semble pas être une mesure à prendre. Effectivement, les patients les plus âgés ne semblent pas être moins sujets au rejet aigu.
L’avis des soignants
Afin d’aider à répondre à la question de l’âge limite en TP et d’illustrer sa présentation le Dr Picard a proposé un sondage aux équipes soignantes des 11 centres de TP. Cent vingt-sept soignants (dont 99 médecins) ont répondu à ce sondage. Il est intéressant de noter une grande hétérogénéité des réponses, à la fois entre les centres, mais aussi entre les répondants d’un même centre. Les répondeurs soulignent que la pression exercée sur le système de santé est un facteur participant à la l’établissement d’une limite d’âge. Par ailleurs, ce sondage fait apparaître un souhait d’homogénéiser les pratiques par des recommandations nationales sur l’âge limite.
Au-delà des considérations cliniques, un questionnement sur le caractère éthique de faire subir à des patients âgés cette thérapeutique d’exception, au crépuscule de leur vie est soulevé.
Jonathan MESSIKA,USIR, Hôpital Foch, Suresnes.
D’après la communication « La transplantation pulmonaire après 65 ans : quelles particularités ? » présentée par Clément Picard (Suresnes), session A32 « La transplantation pulmonaire : l’importance de vivre avec son temps » du samedi 25 janvier 2025
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Le SOH est-il un SAS très sévère ?
Plusieurs points permettent de rapprocher syndrome d’apnées du sommeil (SAS) sévère et syndrome obésité hypoventilation (SOH) : éléments de physiopathologie, symptômes, traitement… Le Pr Trzepizur a synthétisé ces aspects au cours d’une passionnante session sur l’obésité.
Le Pr Wojciech Trzepizur (Angers) a commencé par rappeler que l’hypoventilation est le témoin de l’altération des capacités de la pompe ventilatoire. Elle va être d’abord nocturne puis diurne, et constitue un marqueur de sévérité de nombreuses pathologies respiratoires.
Des symptômes identiques, des traits physiopathologiques communs
La symptomatologie du SAS et du SOH est proche avec une somnolence diurne excessive fréquente. Dans une étude présentée à l’ERS 2024, non publiée actuellement, il n’y avait pas de différence sur la somnolence (échelle d’Epworth), la qualité de vie (WHO-5) et la qualité de sommeil (échelle de Pittsburgh PSQI) entre les patients avec SAS et ceux avec un SOH.
L’abaissement de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) dans l’obésité entraîne une ventilation à faible volume et haute fréquence, qui diminue la traction trachéale et augmente donc le risque de collapsus des voies aériennes supérieures 1. Par ailleurs, l’hypoventilation est également favorisée par les apnées obstructives, qui peuvent être longues et se répètent au cours de la nuit. Il existe une corrélation entre durée des apnées et pCO2 diurne 2.
Des comorbidités et un pronostic en commun
Dans les deux pathologies, il existe une augmentation des pressions artérielles pulmonaires (PAP) à l’échographie cardiaque 3,4. Dans l’étude de Nowbar, le pronostic du SOH était défavorable avec une mortalité importante à 18 mois (23%), mais les sujets avec SOH étaient nettement plus obèses et avaient un IAH nettement plus élevé que les sujets sans SOH dans l’étude, ce qui augmentait leur risque cardiovasculaire 5. Dans l’étude de Kendzerska, l’IAH était corrélé au risque cardiovasculaire, mais après ajustement sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire, il n’existait pas de différence de mortalité cardiovasculaire entre les différentes classes de sévérité du SAS 6.
Des éléments de traitement qui se chevauchent
Dans le Pickwiwk project, Juan Masa a suivi les patients pendant 5 ans, en comparant des sujets avec SAS et SOH, sous PPC ou ventilation à deux niveaux de pression introduite en état stable. Il n’y avait pas de différence sur le taux d’hospitalisation, la pCO2, la survie globale et cardiovasculaire, la qualité de vie, les paramètres de l’échographie cardiaque 7. Ces résultats sont concordants avec ceux de Howard et col., qui ont randomisé les sujets SOH sans polysomnographie préalable et ne retrouvaient pas de différence sur la gazométrie, les hospitalisations et la survie entre PPC et ventilation à deux niveaux 8. Il faut toutefois souligner que l’effet de la PPC n’est pas forcément immédiat dans le SOH. Ainsi, dans l’étude de Lastra, les patients en échec de PPC initialement (temps de sommeil passé à moins de 90% de SpO2 d’au moins 20%) étaient contrôlés sur la gazométrie à 6 mois, mais l’étude était sur un petit effectif 9. La PPC est par ailleurs plébiscitée par les patients, d’avantage que la ventilation à deux niveaux 10.
À retenir
En conclusion, SAS et SOH ont des intrications physiopathologiques, diagnostiques et de traitement qui nécessitent de repenser la façon de prendre en charge le SOH, sans négliger la nécessité de personnaliser le traitement et de ventiler les sujets avec une acidose très importante ou non compensée.
Justine FRIJA, université Paris Cité, Inserm Neurodiderot, Hôpital Bichat, Paris
D’après la communication « Le SOH n’est-il finalement qu’un SAHOS très sévère ? » présentée par Wojciech Trzepizur (Angers), session « Maigrir et bien dormir en 2025 », organisée par le groupe Sommeil, samedi 25 janvier 2025
Obésité et somnolence : un lien bien au-delà des troubles respiratoires
L’obésité et le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil partagent un lien complexe où le surpoids influence non seulement les troubles respiratoires, mais aussi la somnolence diurne. Des solutions telles que la chirurgie bariatrique, les agonistes des GLP-1 comme le tirzépatide, et des approches diététiques encadrées montrent des résultats prometteurs pour améliorer à la fois le sommeil et la qualité de vie.
Une session intitulée « maigrir pour bien dormir » était organisée sur ce sujet particulièrement d’actualité face à l’arrivée sur le marché de nombreux médicaments favorisant la perte de poids et une autorisation récente de la FDA de prescrire ce traitement dans le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) associé à une obésité.
Plus particulièrement, le Dr Barateau nous a rappelé aujourd’hui que le rapport entre la somnolence et l’obésité était plus complexe que la simple présence de troubles respiratoires du sommeil associés. L’indice de masse corporel (IMC) a en effet été décrit dans les grandes cohortes épidémiologiques comme un bien meilleur prédicteur de la somnolence que l’indice d’apnées-hypopnées (IAH).
Des facteurs liés à l’obésité et à la somnolence souvent interconnectés
En plus du SAHOS, l’obésité modifie les mécanismes hormonaux. Des hormones comme la leptine (responsable de la régulation de la satiété) et la ghréline (qui stimule l’appétit) sont perturbées chez les individus obèses. Ces déséquilibres peuvent affecter la qualité du sommeil et augmenter le risque de somnolence.
Au-delà des mécanismes biologiques, les comportements liés à l’obésité et à la somnolence sont souvent interconnectés. Les personnes en surpoids ou obèses ont tendance à adopter des modes de vie sédentaires, passant davantage de temps devant les écrans ou en position assise, ce qui peut contribuer à un sommeil de mauvaise qualité. Il est plus fréquemment retrouvé un temps de sommeil plus court ? chez les personnes en obésité sans que celle-ci n’évoquent de façon plus fréquente des plaintes d’insomnie.
De plus, les habitudes alimentaires jouent un rôle clé dans l’obésité comme dans le SAHOS. Une alimentation riche en sucres et en graisses saturées peut non seulement entraîner une prise de poids, mais aussi perturber les cycles du sommeil. Par exemple, la consommation excessive de caféine ou de sucres tard le soir peut perturber l’endormissement et réduire le sommeil profond, entraînant une somnolence accrue le lendemain. Cette somnolence diurne peut à son tour réduire la motivation à adopter un mode de vie actif, ce qui aggrave la prise de poids. Il en résulte un cercle vicieux où la fatigue et l’obésité se renforcent mutuellement.
La prise en charge doit-elle cibler à la fois le surpoids et l’IAH ?
Une prise charge drastique du surpoids comme la chirurgie bariatrique pourrait donc avoir un double effet sur la somnolence en permettant à la fois de diminuer l’IAH tout en diminuant aussi la somnolence associée plus intrinsèquement à l’obésité. Des méta-analyses retrouvent ainsi des diminutions du score d’Epworth jusqu’à 5 points chez des patients opérés, soit bien plus que ce qui est observé sous traitement par PPC. Une prise en charge diététiques encadrée et efficace permet en général également de façon plus modeste de diminuer la somnolence.
Dans la principale étude évaluant l’intérêt des agonistes des GLP-1, le tirzépatide a entraîné des réductions significatives de l’IAH, avec une diminution moyenne allant jusqu’à 29,3 événements par heure (−58,7 % par rapport à la ligne de base), contre une baisse maximale de 5,5 événements avec le placebo et surtout des améliorations symptomatiques manifestes.
La place de ces nouvelles molécules dans la pratique pneumologique devra être précisé dans les années à venir.
Wojciech TRZEPIZUR, département de Pneumologie et de Médecine du Sommeil, CHU d’Angers
D’après la communication « Obésité, sommeil et Somnolence : un lien bien au-delà des troubles respiratoires » du Dr Lucie Barateau, session « Maigrir pour bien dormir en 2025 » du samedi 25 janvier 2025
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Soins palliatifs et maladie respiratoire chronique hors oncologie
Cette présentation s’est intéressée à la problématique de la fin de vie et des discussions s’y rapportant en relatant des expériences suisses et belges.
Dans la première partie de cette présentation, l’oratrice a rappelé la définition des soins palliatifs, puis elle s’est surtout focalisée sur la manière d’aborder la fin de vie lors des discussions. Il en ressort que différents outils sont disponibles pour aider le médecin à discuter de la suite lorsque la fin de vie approche. Le PICT est notamment un outil qui se focalise sur la vulnérabilité, la fatigabilité et la fragilité (https://www.soinspalliatifs.be/pict-palliative-care-indicators-too.html).
Cette discussion doit se faire uniquement avec l’accord du patient. C’est le patient qui donne son accord pour recevoir les éléments inhérents à la fin de vie. Le conjoint peut parfois s’immiscer dans la discussion, mais en aucun cas il ne peut être le décideur. Le patient doit être mis au courant des événements qui pourraient ou vont se produire. Bien que souvent difficile à entendre, cela aide à une meilleure sérénité pour faire face aux situations futures. Le patient doit être accompagné au niveau médical, administratif et spirituel selon les besoins. Ces discussions sont encore souvent menées trop tardivement actuellement. Elles peuvent pourtant facilement s’intégrer dans le programme de réhabilitation respiratoire. Des séances de groupe peuvent offrir une bonne porte d’entrée. Tous les intervenants doivent être bien au courant des discussions menées et des décisions prises. Ces décisions sont collectées dans un dossier partagé et accessible à tous dans un monde idéal. La seconde oratrice a insisté sur l’importance de la collaboration entre le service de soins palliatifs et le service de pneumologie. De son expérience suisse, il ressort clairement que c’est une clé importante. Trop peu de patients se voient proposer des soins palliatifs. Le dernier orateur ajoutera que malgré la possibilité d’euthanasie en Belgique, hors contexte oncologique, ceux qui en font la demande restent bien plus nombreux que ceux qui en arrivent là réellement.
De l’expérience suisse, il apparaît que des consultations palliatives en amont peuvent faciliter la démarche. De même que l’existence d’une équipe se rendant au domicile du patient.
Grégory REYCHLER, service de pneumologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL)
D’après la session A28 « Soins palliatifs et maladie respiratoire chronique hors oncologie : c’est arrivé près de chez nous » du samedi 25 janvier 2025 et les communications :
« Dépénalisation de l’euthanasie : expérience belge », de François Damas (Bruxelles)
« Quand et comment parler de fin de vie et de directives anticipées », de Madeleine Charles (Bruxelles)
« Organisation des soins palliatifs pour le patient et ses aidants en Suisse », de Lisa Hentsch (Genève)
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